Điều trị chống đông
Người mang van tim nhân tạo, đặc biệt là van cơ học có nguy cơ cao bị huyết khối gây tắc mạch, vì thế, việc điều trị chống đông lâu dài là bắt buộc. Tuy nhiên, lợi thế không thể bỏ qua của các van tim cơ học hiện nay là độ bền cao. Ngược lại, van tim nhân tạo là van sinh học có nguy cơ thấp bị huyết khối và một số bệnh nhân không cần phải dùng thuốc chống đông nhưng độ bền lại hạn chế do thoái triển làm hỏng các van tim này.
Bệnh nhân mang van nhân tạo có nguy cơ cao biến chứng huyết khối như huyết khối mạch ngoại biên hoặc tắc mạch não. Biến chứng huyết khối gây kẹt van cũng gặp 0,3-1,3% ở bệnh nhân mang van nhân tạo. Những biến chứng này gây hậu quả khá nặng nề cho bệnh nhân mang van nhân tạo. Nguy cơ huyết khối thường cao hơn ở bệnh nhân mang van cơ học so với van sinh học, bệnh nhân thay van hai lá hơn là van động mạch chủ, bệnh nhân mới thay van (thay van dưới 3 tháng) hơn là bệnh nhân thay van đã lâu. Nguy cơ huyết khối cũng tăng lên ở những bệnh nhân có các nguy cơ khác như rung nhĩ, suy thất trái, giãn nhĩ trái, có tắc mạch trước đó và có tình trạng tăng đông. Những bệnh nhân mang van tim cơ học thường phải điều trị chống đông kéo dài và thuốc thường dùng là warfarin. Thuốc này thường được điều chỉnh liều dựa trên định lượng INR (International Normalized Ratio - là xét nghiệm máu giúp đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông khi dùng thuốc chống đông. Với bệnh nhân thay van tim nhân tạo, chỉ số trên được duy trì trong khoảng từ 2-3. Nếu thấp hơn 2 có nguy cơ tắc van do các cục máu đông. Nếu tỷ số cao hơn 3 thì nguy cơ chảy máu tăng. Cụ thể: trong 3 tháng đầu thay van, INR nên được duy trì từ 2,5-3,5 với bất cứ van cơ học nào. Sau 3 tháng với van động mạch chủ cơ học có nguy cơ thấp và trung bình INR nên được duy trì 2-3. Với van động mạch chủ cơ học có nguy cơ cao hoặc van hai lá cơ học thì INR nên được duy trì 2,5-3,5. Một số trường hợp nguy cơ rất cao có thể kết hợp warfarin với aspirin. Nếu bệnh nhân mang van sinh học, trong 3 tháng đầu INR nên duy trì 2-3 với van động mạch chủ và 2,5 - 3,5 với van hai lá. Sau 3 tháng những bệnh nhân này có thể không cần dùng warfarin. Warfarin chỉ nên dùng nếu những bệnh nhân này có các nguy cơ huyết khối khác đi kèm.
Với phụ nữ có thai, điều trị nên được cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ. Warfarin có thể an toàn trong 6 tuần đầu của thai kỳ, nhưng nguy cơ dị dạng thai nhi có thể xuất hiện ở tuần thứ 6 đến tuần 12 của thai kỳ. Lúc này có thể dùng thay thế bằng heparin trong thời kỳ này để tránh dị dạng thai nhi. Sau đó, ta có thể thay thế lại bằng thuốc chống đông đường uống cho đến tuần 36 của thai kỳ, sau đó ta có thể lại thay thế bằng heparin cho đến khi sinh.
Tăng nguy cơ chảy máu khi có phẫu thuật không phải tim mạch
Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, nguy cơ chảy máu tăng khi có những phẫu thuật không phải tim mạch. Một số phẫu thuật phải dừng thuốc chống đông. Nhiều thủ thuật (như nhổ răng), khả năng cầm máu có thể dễ dàng thì không cần dừng hoàn toàn thuốc chống đông. Khi cần phải dừng thuốc chống đông, thời gian tối ưu để dừng thuốc phụ thuộc vào mức độ INR. Warfarin thường được dừng 48 - 72 giờ trước các phẫu thuật chảy nhiều máu (để INR giảm xuống dưới 1,5) và bắt đầu lại 24 giờ sau khi mổ. Với những bệnh nhân nguy cơ rất cao có huyết khối như van hai lá cơ học, warfarin nên dừng 72 giờ trước phẫu thuật và heparin nên bắt đầu ngay khi INR giảm xuống dưới 2,0 rồi dừng heparin từ 4-6 giờ trước phẫu thuật và bắt đầu dùng lại ngay chống đông khi đã cầm máu ổn định và duy trì cho đến khi INR đạt được mục tiêu.
Dự phòng viêm nội tâm mạc
Bệnh nhân van tim nhân tạo có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc. Vì vậy, đòi hỏi phải có kháng sinh điều trị dự phòng cho các thủ thuật răng miệng, nội soi và các loại phẫu thuật khác cho tất cả những bệnh nhân có van tim nhân tạo. Bệnh nhân có van tim nhân tạo cũng nên hiểu tầm quan trọng của vệ sinh răng miệng.
Theo dõi bằng siêu âm tim sau mổ
Siêu âm theo dõi bệnh nhân van tim nhân tạo là rất cần thiết bất cứ lúc nào bệnh nhân có những triệu chứng thay đổi như khó thở hoặc mệt mỏi. Sau khi thay van, siêu âm nên được làm ngay sau khi ra viện, 30 ngày sau mổ, 6 tháng/1 lần.
Các xét nghiệm khác được làm thêm
Các xét nghiệm thường được làm thêm ngoài định lượng INR là nghiệm pháp gắng sức và nồng độ BNP (chỉ số đánh giá suy tim) để đánh giá khả năng gắng sức cũng như phát hiện suy tim sớm cho bệnh nhân.
TS.BS. Phạm Như Hùng
(Tổng thư ký Hội Tim mạch can thiệp Việt Nam)
0 nhận xét:
Đăng nhận xét